[강의]고령화 사회 노인의학이 필요하다_서울아산병원 정희원 교수

노인의학 (출처: The Blue Diamond Gallery)

출퇴근하며 유튜브 방송을 즐겨 듣는다. 삼프로티비도 그중 하나다. 주식이나 부동산에 대한 것이 아닌 의료체계에 대한 내용이 신선했던 프로그램을 널리 알리고 싶어 포스팅한다. 서울아산병원의 정희원 교수의 ‘노인의학’에 대한 강의였다.

우리 사회가 빠르게 고령화되고 있고, 부모님의 노쇠화를 지켜보는 상황이라 정 교수의 제안은 대한민국 의료 시스템에 서둘러 도입돼야 한다고 본다. 국민 개개인도 남녀노소 모두 내재역량을 강화해 건강한 노년을 준비해야 한다.

아래는 강의 내용을 정리했다.

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노인의학의 필요성

노인의학을 신설하는 건 대한내과학회에서 결정한다. 입원내과도 전문화가 필요한데 아직은 없다. 아직 노인과도 없다. 사람은 성장과 발달 과정에서 어느 정도가 되면 노쇠가 진행된다. 이에 따라 병과 약의 개수가 많아진다. 다니는 병원의 개수도 많아진다. 이를 종합적으로 봐야 할 필요가 있어 노인의학이 필요하다. 기능과 노화 상태에 따라 처방이 달라져야 하기에 노인의학에 대한 지식이 필요하다.

어르신들의 만성질환을 모두 고칠 수가 없다. 약이 많아지면 신체 기능이 떨어져 요양병원으로 가고 만다.

What matters? 중점적으로 치료해야 할 것을 정한다.

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노인의학이란

영국 NHS 사이트에서 인용했다. 노인의학은 가장 큰 의학 분야다. 포괄적인 의료 돌봄을 제공한다. 무슨 병을 보냐? 낙상에 의한 골절, 섬망, 치매, 실금, 신체기능 저하, 노쇄 등이다. 갑자기 병원에 입원하면 밤에 일어나 날뛰거나 축 처지는 분들이 있다.

성인의학에서는 증상이 나오면 예를 들어 섬망이나 목이 뻣뻣하면 뇌수막염을 의심한다. 가장 효율적인 진단명 하나를 찾는다. 하지만 어르신들은 가지고 있는 문제가 너무 많다. 섬망으로 올 경우, 원인이 여러 가지가 있다. 감기일 수도 있고, 못 먹어서 탈수일 수도 있는 등이다.

뇌가 취약하면 섬망이 발생한다. 다리 근육이 취약하면 의식이 처지고 균형감각을 잃으며 낙상이 발생할 수 있다. 의식 처지는 감기약을 먹었을 때, 어떤 분들은 방광기능이 떨어지며 소변이 안 나온다. 원인과 결과가 일대일 매칭이 안된다. 복잡계를 다루는 학문이 노인의학이다.

노인의학적 사고방식, 노인을 돌보는 방법을 가르치고 배울 수 있다. 많은 선생님들이 노인의학적 지식을 가지고 진료할 수 있다.

노인이 경미한 허약이나 약은 5~10개 정도 드시고 계신다. 약과 약이 충돌하는 것을 찾기도 한다.

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노인의학적 중재가 필요하다

노인의학적 중재가 필요한 부분이 있다. 기대여명을 본다. 10년 안쪽이라고 하면 검진 대장내시경으로 폴립을 절제하지 않는다. 구멍이 나서 합병증이 올 수가 있기 때문이다. 요양병원을 가야 할 정도라면 심장혈관을 넓혀 운동능력을 높이는 치료를 할 필요가 없다고 판단한다.

이런 과정을 하지 않고 의사결정을 하면 치료나 수술은 잘 되었다고 하지만 어르신들이 누워서 요양병원으로 가시고 돌아가시는 경우가 많다.

폐렴으로 오신 분인데 일주일 동안 누워서 수액만 맞고 계시다 보면 항생제로 나았지만 누워서 퇴원하신다. 돌봄 요구가 필요해진다.

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노인의학에서 바라보는 건강수명은?

자립한 상태에서 스스로의 힘으로 살 수 있느냐로 결정한다. 누군가가 간병해야 하는 건 건강수명이 끝난 거다. 일본에서는 요개호 상태라고 한다.

폐렴의 경우 어르신이 입원하면 운동을 시키고 움직이게 하고 섬망을 예방하고, 퇴원하면 어떤 서비스를 제공할지 지역사회 자원을 연계한다. 이런 모든 것들이 입원한 순간부터 이뤄져야 한다. 노인의학적에서는 삶의 요소들을 고려해야 한다.

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우리나라의 현실은?

우리는 중국이나 일본보다 노인의학에 관해서 뒤처져 있다. 영국은 노인과 의사가 전체의 10퍼센트다. 에스토니아와 포르투갈을 제외하고 서유럽 국가들이 노인의학 전문가가 존재한다. 서유럽은 우리보다 먼저 고령화를 경험했다. 중국은 2021년 양회에서 전체 수련의 과정에서 노인의학 개념을 포함하기로 했다.

우리나라는 장기요양보험이 2010년 이전에 나왔다. 간병요구를 도와주는 것이다. 일본의 개호보험에는 의료적인 것이 포함되어 있다. 돌봄 요구가 생기는 것을 방지하기 위한 개호예방 개념이 들어가 있다. 우리는 예방 개념이 없고, 노인의학에 대한 개념이 성인의학에도 들어가지 않았고 장기요양 쪽에도 들어가지 않았다.

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노인이 약을 많이 복용해 병이 난다.

우리나라는 어르신들이 약을 많이 드시는데 노인 주치의가 없기 때문이다. 환자 보호자가 직접 잘 관리할 수밖에 없다. 아직 정부지원이 없다.

우리나라 중년 여인들이 직접 의료까지 배워서 노인을 돌보는 것 같다고 어떤 분이 얘기했다. 큰 공백이 있다고 볼 수 있다.

어르신들은 질병개수가 많다. 약이 많다. 부모님을 모시고 외래를 일곱, 여덟 군데를 다니면서 이게 맞는 걸까 고민한 적이 있을 것이다.

의료계에서도 복지섹터에서도 손을 놓고 있는 게 현실이다. 노인의학적인 면에서 예방의료가 없고, 복지섹터에서 개호예방이라고 신체기능 좋게 만드는 와상을 방지하는 게 없다.

젊은 성인에 맞는 분절화된 진료를 하다 보면 결국에는 질병은 관리되나 신체기능이 떨어져 요양병원, 요양원으로 가는 분들이 많다. 전 국가적 돌봄 요구가 폭증한다.

지금까지는 유지되었다. 인구보너스를 누리던 시대였다. 불과 20년만 지나면 다르다. 장기요양보험으로 간병을 받은 분들이 2021년 95만 명, 2022년에 100만 명을 넘었다. 20년 뒤에는 300만 명이 될 것으로 예상된다. 누워계시는 어르신이 세 배가 늘어난다. 95만 명을 보는데 요양보호사가 50만 명이 필요했다. 인구가 같다고 해도 300만 명이면 요양보호사가 150만 명이 필요한 거다. 문제는 이 일을 건사하기 위한 핵심인력이 4분의 3으로 줄어든다.

그동안 우리가 너무 빨리 변했다. 90년대는 전문 진료과를 만들고 팽창하는 시기였다. 전 세계에서 가장 빠르게 초고령사회가 되었다. 그 사이에 이런 모든 것을 세세히 준비할 시간이 부족했다. 5-6년 전에는 와닿지 않는다고 했는데 지금은 어르신을 모시며 비슷한 경험을 한 분들이 많아서 이런 서비스가 필요하다는 걸 느끼기 시작했다.

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의료시스템의 문제점, 수가의 적절성?

환자를 자세히 보는 게 돈이 안 되는 구조다. 노쇄한 어르신들은 자세히 볼 수 있도록 수가체계를 만들어야 한다. 이렇게만 해주면 노인주치의 한 사람이 정리를 해주니 정부 입장에서도 아낄 수 있는 부분이 더 많아질 것이다.

종합병원에서도 노인의학적 특징을 반영한 수가체계를 적용해야 한다. 감염관리실 진료 시에는 예방적 서비스를 할 수 있게 인센티브를 줘야 한다. 어렵지 않게 가능할 것으로 본다.

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처방 연쇄에 의한 급성 노쇠

우리나라는 주치의 제도가 없다. 그리고 병원의 문턱이 너무 낮다. 또한 어르신들은 약을 좋아해 약으로 해결하겠다는 심리가 있다.

배가 아프면 내과, 무릎이 아프면 정형외과와 같이 과이름으로 병원을 찾아간다. 어르신들은 병이 일대일이 아니기에 여기서부터 문제가 생긴다.

예를 들어 어떤 할머니가 관절이 아프다. 관절이 아프면 소염제를 처방하는데 신부전이 숨어있었다고 하면 몸이 붓고 숨이 찰 수 있다. 그럼 부어 있어서 이뇨제를 처방한다. 이뇨제로 전해질이 감소하고 식욕이 떨어질 수 있고 체액이 부족해서 어지러울 수 있다. 식욕이 떨어져 소화제를 먹는다. 소화제를 머리를 가라앉히는 작용을 한다. 장운동을 가라앉히는 약들이 머리운동도 가라앉힌다. 장운동이 부족해 변비가 생긴다. 머리가 나빠져 신경과를 가신다. 치매약을 처방한다. 전문치매약물은 소화불량을 초래한다. 소변이 조금만 차도 많이 찬 것처럼 절박요실금이 생긴다. 부작용이다. 이런 식으로 악순환이 생긴다. 실제 있었던 일로 이 분은 3개월 만에 누우셔서 노년내과를 찾으셨다.

병원 간 의사소통이 잘 되지 않는다. 다른 의사가 처방한 것을 볼 수가 없다. 개인정보 이유로 상당히 불편하게 되어 있다. 의사 대부분이 사용하지 않는다. 진찰료가 만 원 정도인데 이 진찰료로 환자를 볼 수 있는 시간은 3분 정도다. 자세히 파악하기 어렵다. 환자가 아픈 부분을 호소하면 그에 맞춰서 처방한다. 이 문제는 건강보험공단과 신평원 등 관련된 곳이 많다. 사일로 현상이다.

앞에서 소개한 그런 환자들이 약을 정리하는 것만으로 다시 걷게 되었다. 환상적으로 좋아진다. 처방조정만으로 환자가 두 달 있다가 걷게 되었다. 15개의 약을 8개로 줄이는 것만으로 집 주변 산책을 할 수 있다.

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다제약물 관리사업이 있다.

노인의학은 가정의학과에서도 노인의학 진료하시는 분들을 만나볼 수 있다. 약이 많다. 약이 늘고 컨디션이 나빠지는 것 같다고 하면 '다제약물 관리사업'을 치면 안내받을 수 있다. '어르신 클리닉'을 검색해도 된다. 종합병원의 가정의학과 의사를 조회하면 '노인의학'을 하시는 분들을 방문하시면 된다.

노인의학 클리닉은 서울아산병원, 분당서울대병원, 전남대병원, 일산차병원, 은평성모병원 등에 있다. 동네병원에서 약을 정리하기 위해 의뢰서를 받아서 큰 병원으로 가서 전문가를 찾아보면 된다.

노인의학을 도입해야 무한증식하는 의료비용을 줄이고, 돌봄 비용을 막을 수 있을 것이다.

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돌봄 요양을 방지하기 위해 내재역량을 강화하자

전 국민을 대상으로 돌봄 요양이 필요한 것을 방지하기 위해 눕지 않기 위해 노력해야 한다. 간병요구 없이 사는 것이 건강한 삶이다. 모두가 생산가능 인구가 돼야 한다.

본인의 내재역량을 관리하는 게 아주 중요하다.

주치의 대신 닥터쇼핑, 약을 원하는 심리 등이 문제다. 독일은 감기의 경우 따뜻한 차를 마시라고 한다.

우리나라는 반대로 하는 사람이 많다. 몸의 에너지 수치로 물만 먹어도 살이 찌는 시기가 있다. 먹는 게 살로 가는데 이게 가속노화를 만든다. 그래서 이를 낮게 만들면 노화가 오는 시점을 늦출 수 있다. 기본적으로 먹는 음식이 노화속도를 조절한다. 가장 확실한 것은 내가 사용하는 것보다 많이 먹는 것이 노화속도를 가속화시킨다.

젊어서 가속노화를 경험하면 노인이 되면 악액질 등을 경험한다. 젊은 분들이 단백질을 많이 먹어 병이 생긴다. 노화가 되어 건강을 위해 많이 걷고 몸에 좋다는 운동을 하며 살이 뺀다. 사실 어르신들은 동물성 단백질을 많이 드시며 근육을 유지해야 한다.

일본 노인들을 내재역량을 강화하는 게 삶의 목표가 된다. 자립할 수 있게 사는 것이 목표가 되는 것이다. 우리 노인들은 걷기만 해 신체역량이 떨어진다고 한다. 일본 어른들은 근력운동과 같은 내재역량 강화운동을 한다. 우리 어른들은 반대로 한다.

일본의 요양시설에 가면 어르신들이 근력운동을 하고 있는데 우리는 누워계신다. 신체나이 계산하는 프로토콜로 보면 일본 90대가 70대로 나온다. 그만큼 일본은 내재역량 강화를 제대로 하고 있다.

싱가포르는 공적연금도 한 군데가 아니라 네 군데가 경쟁을 한다. 싱가포르는 인간의 노화에 맞춰 시스템을 맞췄다.  태어나서 사망할 때까지 전 과정을 반영했다. 노쇠정도에 맞춰 어떤 서비스를 받고 어느 병동으로 가야 하는지를 제공한다. 일본에서는 care manager가 그 역할을 한다.