[강의]뇌졸중과 동료를 살리는 골든타임_이승훈 서울대 교수(220407)

(출처: pixabay)

건강에 대한 좋은 강의를 들었습니다. 풍족한 삶을 사는 현대인들은 나이에 관계없이 풍요의 역설인 성인병을 경험하는 사람이 늘고 있습니다.

특히 중풍이라고 알려진 뇌졸중은 대표적인 병입니다. 이 뇌졸중이 무엇이고 어떻게 확인하고 예방할 수 있는지에 대한 이승훈 신경과 교수의 강의가 회사에서 있었습니다. 여러 사람이 공유하면 좋은 강의 주요 내용을 정리했습니다.

뇌졸중이 유전성이라는 생각을 버려라. 많이 가지는 체질이란 공포감은 가질 필요가 없다.

신경과 Department of Neurology, 우리나라는 신경과가 없다가 1970년대에 만들기 시작했다. 대부분 정신과나 일부 외과에서 교수들이 왔다.

지금도 외래에 불안정, 우울증 환자가 많이 오는데 정신과 쪽으로 보내려고 하면 여기서 약을 받겠다고 한다. 일반인들에게 신경과가 경미한 스트레스를 받는 신경질적 환자가 오는 것으로 생각한다. 아니다.

간에 문제가 있을 때 소화기내과에 가고 수술을 받아야 하면 외과다. 약물치료만 해도 되면 신경내과, 수술이 필요하면 신경외과로 가야 한다. 내과적인 치료가 우선이다. 다만 외과적으로 일찍 처치하는 게 맞을 때만 먼저 외과다.

 

이승훈 교수 (출처: 서울대학교병원)

 

뇌졸중 (腦卒中), Stroke란 무엇인가?

 

뇌가 졸지에 죽는 중이란 의미로 영어로는 stroke 타격받다는 의미다. 뇌졸증은 틀렸다. 이렇게 사용하면 공부 안 한 분이다. 병원에서도 뇌졸증 캠페인이라고 잘못 사용한 경우도 있다. 15년 전에 기사에 뇌졸중, 뇌졸증 댓글 싸움도 있었다.

어디서 온 말인가 해서 봤다. 신경과학회에서 향설 서석조 선생, 순천향대학교 창립자가 해방이후에 민간인이 세운 최초의 대학이자 최초 민간병원이었다. 이 분의 업적 중 하나가 뇌졸중이란 말을 만들었다고 하는데 아니다.

일본학회에 참석할 기회가 있었다. 우리는 영어를 많이 사용하는데 일본이나 중국은 자기나라말을 많이 쓴다. 일본학회에서 뇌졸중이라는 한자를 쓴 것을 보고 일본어라는 것을 알았다. 개화기 때 우리말이 없어서 일본식 한자어를 받아들였다.

그전에 중풍이란 말을 썼는데 한의학 쪽에서 과다 사용하는 것이다. 한의학 용어를 사용하는 게 자존심이 상한 것인지 향설 서석조 선생을 운운하며 뇌졸중이란 말을 사용했다. 10년 정도 뇌졸중이란 용어 사용했다. 원칙적으로 중풍과 동일한 용어다. 한의학에서 중풍은 폭넓게 사용된다. 뇌가 졸지에 적중한다.

 

뇌졸중은 증후군(syndrome)인가

뇌졸중은 여러 개를 합친 것이다. 막히거나 터지거나. 심근경색은 한 가지 질환인데, 뇌졸중은 적어도 5가지가 있다.

허혈성 뇌졸중(막혀서), 출혈성 뇌졸중(터져서). 갑자기 발생하는 임상증상이다. 대부분 국소적인 뇌에 이상이 생겨서 증상이 24시간 이상 계속되거나 죽거나 하는 증상이다.

또한 뇌의 일부가 타격을 받아서 국소 신경학적 증상이 나타난다. 환자가 갑작스럽게 어지럽다거나 일부가 마비되고. 외상은 없다.

뇌가 일을 안하던지, 너무 심하게 하든지 두 가지가 동시에 생긴다. 갑자기 과도한 전기적 신호가 주변으로 파급되며 환자가 경기를 하는 것은 뇌전증이다. 갑자기 죽어버리는 것은 뇌졸중이다.

뇌는 포도당과 산소만 필요로 한다. 그래서 뇌가 죽는 것은 혈관이 막히거나 터지는 경우밖에 없다. 숨줄이나 밥줄이 끊어지는 경우다.

뇌가 갑자기 망가지는 상황을 살릴 수 있는데 뇌경색, 뇌출혈 한가하게 따질 수가 없다. 병원에서는 최우선으로 순서를 어기고 환자를 살려야 한다. 뇌졸중 의심 환자가 오면 이 팀이 먼저 활성화되고 우선적으로 확인한다.

Time is Brain이라고 한다. 늦게할수록 뇌가 죽어나간다. 영국이나 미국의 뇌출혈 사망률은 40~50퍼센트, 우리나라는 30퍼센트 수준이다. 뇌경색 사망률은 전체적으로 5퍼센트 수준이다.

우리나라는 뇌경색이 70%, 뇌출혈 30%다. 고혈압을 예방하고 관리하고 있어 뇌출혈이 줄어들고 있다.

뇌출혈은 가난한 질병이다. 시골 할아버지가 영향실조에 고혈압 관리 안 하고 술 많이 마실 때 빵 하고 생기는 병이다.

 

병원에 수준별 차이가 심하다. 병원별 사망률, 장애율 차이가 크다. 치료 수준의 차이가 명백히 존재한다. 우리나라에서 빅병원이 수도권에만 모여 있으니 거점별 권역 심혈관 병원을 세웠다. 쓰러지면 119 불렀을 때 병원을 선택할 수 없다. 법적으로 개인이 선택할 수 없다. 지체하는 것보다 빨리 치료받는 것이 중요하다. 초기 치료를 받을 수 있는 병원이 전국 거점에 존재한다.

 

 

허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 종류

1. 대혈관 동맥경화 혈전증

대혈관에 동맥경화 때문에 혈전이 생겼다. 큰 혈관이 관장하는 영역이 크다. 심근경색과 완전히 똑같다. 심장도 피를 받고 살아야 하는 장기다. 심장의 일부가 죽은 것이다.

협심증, 심근경색처럼 뇌로 올라가는 혈관에 동맥경화가 생긴것이다. 동맥경화는 콜레스테롤 안에 노랗게 쌓여서 절반 이상이 막힌 상태다.

초기 병변은 10대 이전부터 생길 수 있다. 동맥경화와 관련된 생활습관을 가지고 있다면 이미 가지고 있다. 정도의 차이가 있다. 최소 5년에서 20년 정도 걸린다. 관리하면 그대로 가거나 없어지기도 한다. 전혀 증상이 없어 알 방법이 없다.

혈관은 혈액을 운송하기 위한 도로일 뿐이라서 아프다고 신호를 전혀 주지 않는다. 서서히 막히다가 어느날 갑자기 막힌다. 그게 혈전이 생기는 것이다. 동맥경화는 뇌졸중을 일으키는 준비단계다. 콜레스테롤 쌓인 것이 갑자기 터진다.

혈액이 착각해서 출혈인줄 알고 콜라겐이 드러나면 출혈이라 판단해서 흥분해 혈소판이 모이기 시작한다. 덩어리를 만든다. 안이 터지면서 혈소판이 모여 막는 것은 30분 안에 막아버린다. 뇌도 대책이 없어 죽기 시작하는 것이 뇌경색이다.

동맥경화 일으키는 원인 네 가지다. 고혈압, 담배, 당뇨, 콜레스테롤이다. 고혈압, 당뇨, 콜레스테롤은 증상으로 알 방법이 없다.

콜레스테롤은 우리 몸의 필수 성분이다. 간이 엄청나게 만든다. 탄수화물을 먹어도 글리코겐, 지방, 콜레스테롤을 간이 열심히 만든다. 지방을 왜 만드냐? 에너지원으로 저장하기 위해서다.

콜레스테롤은 세포벽 성분이기도 하지만, 생식세포로 간다. 정소와 난소로 가서 성호르몬과 스테로이드 호르몬을 만든다. 엄청나게 중요한 거다. 원시시대에는 엄청 중요했는데 평생 잘 먹다 보니까 과도하다. 혈액 안에서 상처 난 데서 박혀서 변성되고 콜레스테롤 덩어리가 된다.

당뇨는 동맥경화가 있으면 엄청나게 키운다. 담배는 선택할 수 있지만 나머지는 증상이 없다.  혈액과 지질이 섞이기 위해 지질을 단백질로 감싸야한다. 고밀도의 단백질이 쌓고 있는 것을 HDL, 쓰레기차와 같다. HDL이 좋은 놈, LDL은 나쁜 놈이라고 보면 된다.

2. 소혈관 뇌경색

뇌로 들어가는 작은 혈관, 소혈관에서 굉장히 작은 동맥경화가 발생한다. 생긴지도 모르고 지나가기도 한다. 열공성 경색이다. MRI로는 소혈관을 찍을 수 없다. 막혔겠구나 의사는 짐작한다.

하버드 밀러 피셔 박사가 발견했다. CT 1970년대, MRI가 1990년대였다. 이 분이 알게 된 것은 1950년대인데 부검을 미친듯이 해서 대단한 업적을 남겼다.

고혈압. 혈압은 200이 되도 몸이 모른다. 혈압은 다이나믹하게 움직인다. 2분 정도 명상하고 안정되었을 때 혈압을 측정하라고 한다.

우리 몸에 문제가 생겼을 때 고치는 성분은 혈액에만 있다. 혈액을 문제가 있는 곳으로 빠르게 보내려는 것이다. 혈압이 높아서 머리가 아픈 것이 아니라 고치러 간 것이다.

지속적으로 혈압이 높으면 장기에 영향을 준다. 가장 약한 장기가 뇌다. MRI에서 뇌경색 왔다고 과잉진단받는 경우가 있는데 고혈압으로 하얗게 나오는 경우를 뇌경색이라고 한다.

 

 

3. 심인성 뇌경색

뇌는 아무 잘못도 없는데 심장에서 혈전을 보내는 바람에 피해가 뇌가 죽는 상태다. 평소에 깨끗하다고 했는데 술을 많이 먹으면 심장박동에 영향을 많이 준다. 다음날 아침에도 숙취로 컨디션이 안 좋아진다.

심장이 열심히 뛰다가 부정맥이 생기기도 한다. 가장 흔한 부정맥이 심방세동이다. 심장이 쫘주지 못하고 부르르 떨기만 한다. 혈액이 안내려가고 자기들끼리 혈전이 만들어지고 이것이 뇌로 보내져서 막히고 와장창 막히는 것이다. 폭탄처럼 환자가 갑자기 쓰러진다.

심장에서 만들어진 혈전, 혈전은 출혈에서만 만들어져야 한다. 적혈구가 자기들끼리 붙어서 몸에서 단백질로 뭉쳐 짝퉁 혈전이 된다. 뇌로 보내져 막혔다 약해서 터지며 뇌출혈이 오기도 하고 갑자기 좋아지기도 한다.

심인성이 가장 나쁘고 동맥경화 혈전증이 그다음이다. 심인성은 심장 자체가 안 좋아서 그렇다. 사망률이 높다.

고속도로에서 공사중에는 서서히 운행한다. 동맥경화 혈전증이다. 멀쩡한 도로에서 드론이 갑자기 고속도로로 추락해서 난리가 난 게 심인성이다. 시골길에서 울퉁불퉁 못하는 게 소혈관 뇌경색이다.

지주막하 출혈은 대혈관에 생긴 출혈이다. 열공성 경색으로 가벼워서 좋아졌다가 고혈압 관리 안해서 터지만 위험하다.

혈액은 혈관 밖으로 나가는 순간 독극물이다. 헤모글로빈이 대단히 독하다. 트롱빈도 독하다. 출혈이 일어나면 뇌가 다 죽어버리는 이유다.

지주막하 뇌출혈 사망율이 높다. 병원 초기에 사망 1/3, 치료 중 1/3, 중증장애 1/3, 정상으로 돌아가는 게 불가능하다.

뇌실질 출혈은 뇌조직 내부 출혈로 알렉스 퍼거슨 감독에게 생겼다. 영국은 응급실에 전문의가 없다. 전문의를 적게 배출하는 제도다. 전체적으로는 우리보다 좋으나 개별 전문의는 열위하다. 퍼거슨이 유서까지 썼는데 치료가 잘돼서 일상생활을 하고 있다.

미세출혈 원인은 고혈압, 담배, 술이다.
술을 드시는 분은 뇌경색이나 심근경색은 낮지만 나머지에는 영향이 크다. 의학적으로 금주보다는 절주하라는 표현을 한다.

뇌출혈은 무조건 나쁘게 한다. 뇌출혈은 증상이 파괴적이다. 지주막하 출혈. 고 이종욱 박사(1945~2005) 미담이 많으신 분이다. WHO 집무 2년만에 지주막하 출혈로 사망했다.

지주막이란 공간 밑에 생긴다는 뜻이다. 뇌는 연질막 - 거미막 - 경막(뼈와 붙어 뇌를 보호)으로 돼 있다. 지주막 아래에 뇌척수액이 뇌를 보호하고 있다. 물에 둥둥 띄어 보호하고 있다. 공간을 혈액이 흐르고 있다.

지주막 아래에 동맥류가 생기더니 터지면 지주막하 출혈이 된다. 뇌가 주변 조직으로 퍼져나간다. 뇌를 둘러싼 공간에 피가 퍼지므로 사망률이 50% 이상이다.

동맥류의 생성, 악화 및 파열.

동맥류는 후천적이다. 살면서 만들어지는 거다. 거기를 공격하는 놈은 혈압이다. 손상시키는 영향은 담배다. 동맥류를 자라게 하는 두 가지 원인이다.

그리고 이미 만들어진 동맥류에 혈압변동이 엄청 크거나 술을 많이 마시면 터진다. 혈압약을 먹거나 금주하면 전혀 문제가 없게 된다. 두통이나 눈꺼풀, 손저림으로 알 방법이 없고 평소에 하는 건강검진으로 알 수 있다.

갑자기 얼굴이나 손발이 마비가 오는 경우. 얼굴만 마비되면 다른 증상이다. 의심하는 게 낫다. 갑자기 한 눈이 안보인다. 갑자기 오는 매우 심한 두통이다.

FAST를 기억하라고 하는데 우리에게 전혀 안 맞는다. 일부 병원에서만 사용한다. 뇌졸중은 국소증상이다. 뭐든 뇌졸중을 의심해라. 가장 흔한 것이 한쪽 반신마비다.

 

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일과성 허혈성 발작.

마비가 왔다 풀렸으면 그 혈관이 다시 막힐 가능성이 있다. 간신히 혈전을 열어줘서 뇌세포가 살았는데 굉장히 위험한 상태다. 치료해서 혈전이 안 생기도록 하면 살 수 있다.

친구가 30살에 고혈압 고지혈 담배 모두 했고 온몸에 동맥경화 다생겼다. 밤에 응급실에 있는데 오른쪽 팔다리가 마비가 됐다. 잠을 잤다. 다음날 반신불수 상태가 됐다. 의사임에도 응급실에서 터졌는데 다행히 치료해서 현재 의사로 활동하고 있다. 마비가 왔다 풀리면 가까운 병원으로 바로 가야한다.


뇌졸중이 발생 후 해야 할 일
1. 본인이나 목격자가 119 연락하기
2. 편안히 누워서 대기하기
3. 구토를 할 경우 얼굴을 옆으로 기도로 흡인되지 않도록

하지 말아야 할 일
1. 우황청심환 먹이기
2. 손가락 따기
3. 자가용으로 병원에 데려가기(119가 훨씬 빠르다. 무조건). 119는 가는 상황에서도 훌륭하게 진단한다.

응급치료 골든아워

간세포는 80%가 사라져도 20%만 가지고도 정상으로 살려낸다. 뇌세포는 손상되면 죽을 때까지 재생이 되지 않는다.

태어날 때 가지고 있는 세포가 아무것도 없다. 세포는 계속 죽은 세포를 새로운 세포가 채운다. 뇌와 척수는 태어날 때 세포를 죽을 때까지 가지고 산다. 20세 경 뇌세포가 완성된다.

잘 보존하는 게 중요하다. 죽었을 때는 구멍이 나버린다. 뇌졸중 치료는 뭐냐? 죽은 세포가 있고 죽어가는 세포를 살리는 게 치료다.

죽어가는 뇌세포란. 신경세포가 기능은 안 하는데 주지는 않은 상태지만 혈액이 들어가면 확 돌아온다. 골든아워의 정의는 죽은 세포를 제외하고 죽어가는 세포를 살릴 수 있는 시간이다.

6시간까지 연장돼있고 심한 경우는 24시간까지 연장된다. 환자의 상태에 따라 선택한다. 6시간 이내에는 다 들어간다. 6시간 내 도착만 한다면 살았다는 게 아니라 일찍 도착할수록 살아있는 세포가 많다. ASAP다. 6시간내 도착이면 치료하기는 한다는 의미다. 오자마자 사진을 찍어본다. 혈액이 못 가는 부위와 죽어버린 부위를 판단한다. CT 10분이면 찍는다. 혈전용해제 들어가고 있다.

혈전을 용해하는 약은 굉장히 위험한 약이다. 막혀있는 혈전을 녹인다. 오자마자 바로 꽂는다. 환자가 발생하고 병원에 들어오면 45분 이내에는 꽂는다.

그다음 스텝을 꺼내려면 혈관조영술로 대퇴부로 그 위치까지 가서 그 혈전을 스텐트로 이용해 꺼낸다. 2015년에 쏠리테어라는 스텐트로 된 혈전 제거제가 있어 대부분 다 꺼낸다. 혈전을 꺼낸다. 동맥경화는 그대로 있고 혈전만 꺼낸다.

항혈소판 제제를 평생 먹는다. 혈소판의 기능을 떨어뜨리는 약이다. 버드나무에서 추출한 아스피린이라는 약이다. 1950년대에 이미 의사들이 아스피린을 쓰기 시작했다. 100mg만 쓰면 항혈소판 기능이 완벽하구나. 5알 먹으면 진통제 역할한다.

지주막하 출혈 응급치료

제일 먼저 CT 찍어 지주막하라면 하이브리드 수술실로 옮겨야 한다. 혈관조영술 하면서 여기구나 하면 코일을 넣어 막거나, 뇌를 열어서 찾아 막아버린다. 무척 터프한 수술이다. 뇌가 다칠 수도 있다. 응급수술이라 정신없어 사고가 날 수도 있다.

혈액이 독극물이라고 했다. 뇌에 다 퍼졌다. 터진 혈액은 어떻게 할 거냐. 수술을 했는데 아무 차이가 없다. 중환자실로 간다. 기도하듯이 낫기를 기다린다. 독극물이면 혈액을 중화하는 치료제가 아직까지 없다. 아스피린도 소염제다. 여러 가지 임상 실험했으나 효과가 없다.

스테로이드는 항체와 관련된 B세포 T세포에 사용되어 느리고 광범위하다. 이쪽 약을 개발하는 과정에 있다. 2011년부터 개발하고 있다. 세륨옥사이드 나노파티클로 만든고 있다. 동물시험에서 많은 효과가 있다.

치료, 재활 그리고 예후

지금이 최악입니다. 환자가 와서 응급치료가 끝났다. 이때부터 합병증이 생기지 않고 악화시키지 않으면 신경과 의사의 실력이 나온다. 다음은 아트에 가깝다.

자신 있게 얘기한다. 지금이 최악이다. 좋아지는 정도가 재활훈련이 가장 중요하다. 좋아질 방법은 이것밖에 없다. 재발을 안 시키려 약을 쓰고 소통하는 것이다. 6개월 이내가 중요하다. 지금부터 열심히 하면 얼마나 좋아지는지 기대해 보라 한다.